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用戶 25042

三商美邦要求保戶簽自費不予理賠同意書

我是三商美邦保戶,我有重大疾病RA,我有住院醫療的實支實付,因為健保局的政策一直更改,導致無法以健保身份住院,所以是自費住院打生物藥劑,結果三商美邦要求我簽一份「自費不予理賠同意書」,保單條文明明就有寫如果不是健保身份者會給予6‧6折,現在居然要保戶簽屬放棄理賠的同意書,這是為什麼??三商美邦公司是出了什麼問題嗎??
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保險問題
保戶
首先 三商的實支實付條款確實是沒有門診手術的 目前的理賠也都是融通沒錯 所以當初我的門診手術理賠金額不對時 我的業務跟我說 門診手術是不用賠的 我們公司是融通賠給你的 而且我也看到很多人反映 門診手術三商大概賠個幾次就會不賠了(他根本不用跟你簽同意書 因為條款沒有 直接不賠就好了) 我就摸摸鼻子 不管理賠金額不對 也還是不敢去吵 因為她真的按條款是不用賠的 到時他跟我追討回去 只是我很不高興 當初招攬時說一定會賠 最後卻變得這樣 現在這個論壇 還是很多三商業務都在主張公司一定會賠 是會賠啦 賠個1~2次以後就不賠了 以後健保再改 這張保單的實用性就更低  樓主目前是住院 不是門診  按條款 不管自費還是健保 本來就是要理賠 我想三商大概是主張原本健保是門診手術 你卻變成住院手術 一定是你硬凹醫院讓你住院(且為自費) 故他不承認你的住院行為(他認為是非必要性住院) 故他認定你是門診手術 所以他說這是融通 但是如果醫院讓你住院 我想醫生應該認為這是必要性的行為吧 如果三商有異議 應該由三商舉證來反駁你 才能不賠 不然按條款 他確實應該是要理賠給你的 最後我想他會請你簽同意書 應該是他無法舉證 但是又不想理賠 才會要你簽同意書 不然門診手術原本就是融通理賠的 他不賠給你是應當的(保險業務當初說一定會賠 根本沒任何法律約束) 故建議你不要簽同意書 他要不賠就請他舉證 不舉證又不賠 就把事情鬧大 讓大家都認識三商這間公司的理賠態度跟嘴臉
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用戶 25042
保戶
你好,您真的是說到我的心聲了,他們真的是不想理賠,要求我提出護理住院記錄跟病歷資料,是護理長提醒我,這些東西請保險公司自行來醫院申請(但申請還是需要經過病人同意),我們不需要主動提供,因為該給的資料都已經附給保險公司了,因為我詢問其他做保險的朋友,都認為三商應理賠。而且就同你說的,健保一直改,保單的實用性真的越來越低,如果不是最近病情嚴重,才開始主動了解健保將許多以前會需要住院項目改為門診即可,讓很多早期保戶如果只保住院的實支實付,根本就無法得到理賠,保單真的就價值越來越低了,祝福您身體健康~~
R-Ray
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民法第 247-1條
依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約,
為下列各款之約定,按其情形顯失公平者,該部分約定無效:
一、免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者。
二、加重他方當事人之責任者。
三、使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者。
四、其他於他方當事人有重大不利益者。

消費者保護法:
如果 定型化契約 有上述情形,依法會被認定為無效,
若選擇用「同意書」的模式,看起來就像是當事者自願的,
跟企業經營者無關,企業經營者就不會受到上述規範的拘束。

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用戶 25042
保戶

謝謝您的回覆,所以三商美邦是要讓保戶放棄自費理賠!!
居然要保戶簽這份「自費不予理賠同意書」,
我想可能因為健保現在將越來越多項目改為門診處理就好,其他項目就歸「自費」,
詢問其他朋友再做保險的朋友都認為保單合理正常申請理賠,
但三商美邦卻有這種不合理的要求,
而且已經二次要求我簽,
所以現在三商美邦是連六六折也不願理賠,
對於三商美邦感到非常荒唐。
 

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會呼吸的保險
Level 3
保險業務員 location 台中市

如果真的不行,也只能走評議中心了。
所以買保單真的保險公司也要考慮進去。
祝你好運,因為我也有客戶是三X的保戶
真的要鬧上新聞不然就是上評議中心才肯賠!
 

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用戶 25042
保戶

非常謝謝您,
要上評議中心與媒體我都會願意做,
因為三商真的是吃定保戶不懂條文,
這種保險公司真是太差勁,
真的是要慎選保險公司即業務員。

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保險問題
保戶
請問你有確實住院嗎?因為門診在三商條款中是不予理賠的 之前買時業務 都說會融通理賠 但是網路上很多人反映 賠了幾次後就不再理賠 前陣子我也動了門診手術 理賠金額跟條款也差很大 不過當初招攬我的業務跟我說 公司說這是融通理賠 可以不賠的(意思好像是說 有賠就不錯了) 所以就後我也沒再吵了 好像他們公司在施捨我一樣 也還警告我說 理賠次數未免太多(可能下次就跟網路說的 我的門診手術完全不理賠了) 以上  請參考
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用戶 25042
保戶

您好~
我有住院一天,因為施打藥物及身體不舒服的情形很嚴重所以會住院一天,但是因為健保將我的病歸為門診施打即可,所以只要不是門診施打健保一律不收,就代表我就是非健保身份的「自費住院」,但在保單條文中有列出若是非健保身份自費住院會理賠六六折,結果我的業務最後也是告訴我說這是他極力掙取,說這次公司通融理賠(跟你一樣),但下次就不行,所以你要簽「自費不予理賠同意書」,這就代表要保戶自己放棄,這真的很扯,還好我朋友也是做保險的(別間的),問他們都說這是可以理賠,三商美邦不應給保戶簽這種東西。三商美邦就是吃定保戶不會看條款,才會說一堆有的沒的讓保戶打退堂鼓,建議你下次如果又碰到他們類似的為難保戶的情形,可以請有做保險的朋友幫你掙取哦,然後談話過程中要錄音。
您是門診手術的要小心,健保將很多項目都改為門診即可處理,如果保戶沒有保門診這項,就有的真的無法理賠,但還是要看您的條款是不是有打折賠,如果有的話一定要即力掙取,畢竟早期的保戶多是保住院,而沒有保門診,結果健保這樣修改造成很多保戶權益大大損失。
 

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保險問題
保戶
樓上二位 針對自費住院的看法我完全不認同 不是說自費住院就不算住院 但是所有保險公司都會認為自費住院一定是非必要性住院 是客戶硬凹醫院讓你住的 但是這種懷疑就請保險公司去跟醫院調病例來舉證 不然就請依條款理賠吧 舉例來說 我如果心臟不好 去醫院動了健保手術中有關心臟的手術 但因我自己本身有保3張實支實付(現在可以副本理賠 很多人都保2家以上) 如果我是以健保身分住院 最後自負額只要1萬元 三家保險公司每個理賠1萬 最後我還能多拿2萬(這就是保險的功用和好處) 但如果我完全以非健保身分住院 全部自費金額可能10萬 依條款來說打個0.65折 我保3家 0.65*10萬*3=19.5萬(我最後獲得理賠的金額) 我還多拿9.5萬 請問你會以什麼身分住院呢? 健保身分你可以多拿2萬 非健保身分可以多拿9.5萬 為何不自費住院呢 不過這種情形發生 一定會被保險公司列為拒絕往來戶 如果買的實支實付沒有保證續保條款 我想下一年度他可能就不讓你保了吧 
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用戶 25042
保戶
您好,那您的保單感覺非常好,不知道是哪幾家,因為我只有保三商,我的藥施打是四萬五千,如果在健保還未改規定之前我是以健保身份住院的話,三商會理賠我那時候保的住院最高上限費用,但是如果現在以非健保身份的話,就變成三商是賠四萬七千的六六折,就是只有三萬一千元這樣,其他不足的就是自己在補貼。只是不懂的是條款有註名非健保身份自費住院會以六六折理賠,但居然要保戶簽「自費不予理賠同意書」,在告訴保戶下次就不理賠了,這不是很不合理嗎。
保險問題
保戶
你好:我因為三商的是有保了遠雄及台壽的實支實付,這二家都是明文規定理賠門診手術的,不過你目前的病不會理賠唷,不過為了以後著想,你可以考慮保一家有明文規定理賠門診手術的
用戶 25042
保戶
感謝您,因為我已經是重大傷病患者,所以保險公司已經不會收了,是有考慮其他家人要加保,特別是針對門診手術的理賠一定要加保的。感謝您的分享~~
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