縮胃曠腸手術，實支實付醫療險有理賠嗎

Question

Answer 1

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蒸肉包

保險業務員

台南市

通常 8 小時內回覆討論區

版主你好～
Ｑ：
但現在又害怕未達健保給付條件（未看診半年（減重門診）這項條件）保險不理賠

Ａ：
台灣針對減重手術的給付條件為，
BMI大於37.5或BMI大於32.5且有肥胖併發症者
且要符合「必要性醫療」才會做理賠
另外如果沒有用健保身份就診
最後理賠金出來時尚有理賠被打折的問題喔！
後續狀況可以跟原本的業務人員一同討論
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2024-09-30 11:52

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謝謝您的回覆

不用健保身份與健保不給付是一樣的嗎？

2024-09-30 13:12

不太一樣
不用健保身份是自費身份的處理方式
健保不給付通常是指醫療雜費的花費（所謂自費項目）健保不給付

2024-09-30 13:51

Answer 2

保險重機騎士

保險業務員

彰化縣

通常 14 小時內回覆討論區

阿朋版主您好

近期不少人上網詢問縮胃曠腸手術，基本上都是自費身份接受治療
可能要麻煩您留意一下您目前狀況是否符合以下：
1.BMI > 37.5
2.BMI > 32.5 同時符合高危險症候群（比如糖尿病第二期或睡眠呼吸中止症...等）

以上兩點只要符合其中一點
且醫生願意開立「病態性肥胖」同時註記BMI數值（有達標準）
是可以啟動保險理賠

不過是因為自費身份就醫，所以所有的費用都會打65折後在限額內給付
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2024-09-30 12:36

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謝謝您的回覆
如果1，2都有達標也是最後手術費用的65折嗎？

2024-09-30 13:09

是的，因為收據上會顯示「自費身份」所以會被打65折

只有「健保身份」是不會被打折的

2024-09-30 13:14

Answer 3

歡歡

保險業務員

台北市

通常 3 天內回覆討論區

版主您好

屬於必要性醫療才會理賠，也要注意一下診斷證明書如何說明。

台灣健保對於減重手術須符合條件:
BMI≧37.5，或BMI≧32.5且合併有高危險併發症，如：第二型糖尿病患者其糖化血色素經內科治療後仍7.5％、高血壓、呼吸中止症候群等。

請問有符合以上條件嗎～

如果沒有用健保身份就診就是自費身份的處理方式哦！

2024-09-30 15:25

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Answer 4

保險尖兵Fish

保險業務員

台中市

通常 18 小時內回覆討論區

阿朋：您好

健保給付減重代謝手術標準
適應症（須符合下列各項條件）：

(1)身體質量指數BMI≧37.5Kg/㎡；BMI≧32.5Kg/㎡合併有高危險併發症，如:第二型糖尿病病人糖化血色素經內科治療後仍≧7.5%、高血壓、呼吸中止症候群等。
(2)須減重門診滿半年(或門診相關佐證滿半年)及經運動及飲食控制在半年以上。
(3)年齡在二十歲以上至未滿六十六歲。
(4)無其它內分泌疾病引起之病態肥胖。
(5)無酗酒、嗑藥及其它精神疾病。
(6)精神狀態健全，經由精神科專科醫師會診認定無異常。

如果不符上項其中一點，保險公司的確會以美容手術，進行拒賠動作哦

以上，供版主參考哦，謝謝

2024-10-01 09:41

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Answer 5

湯尼

保險業務員

新北市

通常 15 小時內回覆討論區

Ｑ：
原定12/18開刀，後來收到醫院通知說健保不給付縮胃曠腸這項手術，剛好有空缺可以提早所以改為10/3開刀，但現在又害怕未達健保給付條件（未看診半年（減重門診）這項條件）保險不理賠
Ａ：
先不管保險賠不賠
如果這個真的重要
不賠你也會去做吧
如果沒緊急跟重要
為何不再等一陣子
既然已經決定要做
就等做完直接送件
看討論區一堆縮胃
保險公司肯定變嚴
所以問了也不準確
理賠就是先送再說
不賠沒差賠了賺到
保險理賠不是萬能

2024-10-02 09:12

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