注意：MY83 保險網不支援 Internet Explorer，為了確保良好的服務體驗，建議您使用其他瀏覽器，例如 Google Chrome、Firefox、Safari、Microsoft Edge。
用戶 79523
條款：住院次數之計算
母親在年輕時有投保南山人壽的醫療實支實付，
近期確診罹患癌症，遇到了一些理賠上的疑問
因南山業務員對條款的解釋，和保經的朋友有不同的解釋與認知
案例：因罹患惡性腫瘤（肺腺癌），於6/10~6/15住院做基因檢測，6/28~7/12因感染細菌性肺炎而再次住院，因兩個住院原因為不同疾病所引起，也未滿14天！
7/24需再次住院做化療，與前次住院亦未滿14天，與第二次住院所造成的疾病不同
詢問了南山業務員，南山業務員解釋不管是否相同疾病，一定要超過14天才會重新計算，而保經公司朋友卻認為是不同疾病所造成，因此不應該合併計算，也傳了此網止給我看(如圖二)：https://reurl.cc/94a3Xa
不曉得各為經驗豐富的前輩對於此條款爭議，有沒有相關的經驗與看法呢？
近期確診罹患癌症，遇到了一些理賠上的疑問
因南山業務員對條款的解釋，和保經的朋友有不同的解釋與認知
案例：因罹患惡性腫瘤（肺腺癌），於6/10~6/15住院做基因檢測，6/28~7/12因感染細菌性肺炎而再次住院，因兩個住院原因為不同疾病所引起，也未滿14天！
7/24需再次住院做化療，與前次住院亦未滿14天，與第二次住院所造成的疾病不同
詢問了南山業務員，南山業務員解釋不管是否相同疾病，一定要超過14天才會重新計算，而保經公司朋友卻認為是不同疾病所造成，因此不應該合併計算，也傳了此網止給我看(如圖二)：https://reurl.cc/94a3Xa
不曉得各為經驗豐富的前輩對於此條款爭議，有沒有相關的經驗與看法呢？
2023-07-24 05:55
共 5 則留言
最佳留言
showyi
保險業務員 
高雄市
高雄市
通常 13 小時內回覆討論區
您好：
依照保單條款：同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，住院治療間隔未超過14日，都算是同一次住院
判斷方式如下--
1.6/10～6/15因為肺腺癌進行基因檢測
6/28～7/12，診斷證明書可確認該次肺炎非為肺腺癌引起之病發症
7/24住院化療
這三次住院皆為個別住院，獨立計算實支實付額度
2.所以最主要要看第二次住院的診斷證明怎麼寫。
依照保單條款：同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，住院治療間隔未超過14日，都算是同一次住院
判斷方式如下--
1.6/10～6/15因為肺腺癌進行基因檢測
6/28～7/12，診斷證明書可確認該次肺炎非為肺腺癌引起之病發症
7/24住院化療
這三次住院皆為個別住院，獨立計算實支實付額度
2.所以最主要要看第二次住院的診斷證明怎麼寫。
2023-07-24 07:16
讚
1
不滿
留言
4
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 13 小時內回覆討論區
條款沒有問題，問題在於肺炎的引起是否為肺腺癌併發症，所以第二次的診斷證明就會是很重要的理賠依據了。
2023-07-24 07:23
用戶 79523
保戶
您好，
診斷證明寫：細菌性肺炎
醫囑：病患因上述診斷於民國112/06/28至本院急診治療並待床，於民國112/06/28，xx分經急診轉住院接受治療，於民國7/12日出院，續門診追蹤治療．
診斷書上是這樣寫的，不曉得這樣是否算個別住院呢？
診斷證明寫：細菌性肺炎
醫囑：病患因上述診斷於民國112/06/28至本院急診治療並待床，於民國112/06/28，xx分經急診轉住院接受治療，於民國7/12日出院，續門診追蹤治療．
診斷書上是這樣寫的，不曉得這樣是否算個別住院呢？
2023-07-24 07:37
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 13 小時內回覆討論區
主要是因為有肺腺癌的「前因」，所以該次肺炎認定是否為個別住院的困難度就會增加，可以詢問醫師如果為「流感」引起肺炎，能否在診斷證明書上補充說明之。
2023-07-24 12:04
用戶 79523
保戶
現在醫師診斷證明都不太敢寫太死，怕會有紛爭或是爭議，所以醫師不敢寫因『流感』所引起，只敢寫『細菌性肺炎』
2023-07-25 10:00
aa1235212352
保戶
依據人壽保險住院示範條款：
或因此引起之併發症
重點： 拒賠有理
住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理
第九條
被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
前項保險金之給付，倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者，本公司就再次住院部分不予給付保險金。
或因此引起之併發症
重點： 拒賠有理
2023-07-24 06:33
讚
不滿
留言
2
用戶 79523
保戶
一個是腫瘤，另一個是流感所造成，實務上能算在腫瘤所引發之併發症嗎？
2023-07-24 07:02
aa1235212352
保戶
不算
所以 這就要看 診斷證明書 如何寫
所以 這就要看 診斷證明書 如何寫
2023-07-24 08:03
aa1235212352
保戶
感染細菌性肺炎
與
肺腺癌
有主力近因、因果關係
與
肺腺癌
有主力近因、因果關係
2023-07-24 06:35
讚
不滿
留言
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 22 小時內回覆討論區
樓上專業的業務大大回答得很清楚囉
可以給他們讚跟最佳留言支持一下唷
可以給他們讚跟最佳留言支持一下唷
2023-07-24 15:44
讚
1
不滿
留言
錠嵂喜德
保險業務員
台中市
台中市
通常 1 天內回覆討論區
樓上專業的業務大大回答得很清楚囉
可以給他們讚跟最佳留言支持一下唷
可以給他們讚跟最佳留言支持一下唷
2023-07-25 13:35
讚
1
不滿
留言
MY83保險網 討論區
保險商品推薦
相關問答
相關文章
1
2024最安心醫療險｜保單推薦｜實支實付醫療險推薦比較，讓你挑選到最有保障的醫療險！
2
海外就醫理賠兩步驟公開！
3
什麼是227保單條款？｜保險達人來解惑｜它出現在我的保單條款裡對我是好還是壞？
4
實支實付、住院日額理賠案例大比拼！
5
醫療險不賠什麼？2023 年你不可不知的醫療險七大除外責任！
6
拔牙/拔智齒 我的實支實付能理賠嗎？｜保險達人來解惑｜
7
實支實付醫療險自保，應付手術險拒賠
8
我有醫療險了，該投保疫苗險嗎？｜保險達人來解惑｜不良反應、不良事件差很大？！
9
保險「受益人」「法定繼承人」怎麼填，才不會被扣遺產稅？
10
2023最保障壽險｜投保攻略｜理賠爭議大？！買壽險前，我該告訴保險公司什麼事情？
MY83 熱門服務
幫你解決保險問題的好幫手
MY83 除了豐富專業的保險知識，還有這些功能幫你解決保險問題喔！