啾 您好
您好~想詢問 ⋯⋯
1. 門診手術的項目名稱是需要有列在手術表裡的才能理賠嗎?? 若沒在手術表裡的門診手術就完全不能申請理賠嗎??
2. 門診手術:乳房腫瘤切除術,有列在手術表裡,但是手術給付比例表裡沒有該手術的比例,那理賠的金額是要如何計算??
【外科手術費用保險金之給付】
第六條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但每次各項外科手術費用以不超過附表一所載其投保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以附表二「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。
被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術,若不在附表二「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。
本公司給付的同一次住院外科手術費用合計總額,不得超過附表一所載其投保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」。
白話文:
以計畫三為例,手術費20萬,就是20萬乘以1%~100% (手術表)
如果沒有在表內就是會協議給付程度相當的手術項目
何謂手術相當
目前普遍做法是依照健保點數
3. 門診手術雜費限額給付 與 門診手術給付,是擇一?? 還是如何理賠??
4. 假如某門診手術實際總花費8萬,那是算門診手術雜費限額給付,8萬全部理賠?? 還是要分成手術費依照%表計算理賠,雜費再另外計算理賠??
依收據
收據上會有手術費的欄位對應到的就是手術費
假設手術費是5萬,雜費是10萬
手術費算出來的額度有10萬,就是5萬全額給付
剩下的雜費10萬也沒超過雜費額度15萬,也就是全額給付
5. 若某門診手術實際總花費8萬,但該門診手術名稱沒有列在手術表裡,是8萬完全都不能申請理賠了嗎??
不會,沒這麼爛
台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 計畫三(雜費15萬)
轉換住院日額選擇權:2,000/日 (與實支擇優給付)
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病房費與膳食費:
一般病房:2,000/日、
加護、燒燙傷病房:6,000/日
住院雜費:第1-30天:15萬
第31-60天:30萬、第61-90天:45萬
第91-180天:60萬、第181天以上:75萬
住院手術費:20萬 x 手術表 ( 1%~100% )
像是【腎臟移植術43%】就是20萬 x 43%=8.6萬,限額理賠
門診手術雜費:15萬
門診手術費:20萬 x 手術表 ( 1%~100% )
像是【腎臟移植術43%】就是20萬 x 43%=8.6萬,限額理賠
住院/門診手術的前後門診(前7後14天):1,200/日
出院後門診腫瘤治療費用:8萬/年
補充保險金:4,000 (可用於病房費/醫療雜費/手術費的臨時額度)
門診手術不包括牙科手術、藥品限定在醫院內使用
收據:副本、雜費條款:概括式、保證續保:85歲
目前網路上主流推薦的實支實付之一
因為門診跟住院的雜費額度都很高
除了門診手術不包含牙科手術之外沒有太大的缺點
建議可以再規劃第二家實支實付,額度才比較夠用
一般都是搭配全球人壽的XHB+全球的重大傷病
單一家的話可以再規劃HNRD 自負額實支(計畫三雜費24萬) 來提高各項保障額度
6大保障型險種懶人包
失能險:建議額度為基本開銷+3萬看護費
醫療險:建議雙醫療實支合計額度20萬以上
一次性給付癌症險:200萬以上
一次性給付重大傷病險:100萬以上
意外險:視家庭責任提高保額,產險公司便宜又大碗
壽險:視家庭責任投保
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您好~
1.
如果手術不在列表項目中,由保險公司自行比照手術表內「程度相當」的項目,按比例計算給付金額呦,可以理賠的.
2.我這邊查到的條款有顯示比例呦,給您參考~
十五 乳 房
1. 單純乳房切除術(單側) 12
2. 單純乳房切除術(雙側) 17
3. 乳癌根治切除術(單側) 27
4. 乳癌根治切除術(雙側) 39
3.這是兩個不同的額度,都會理賠(手術賠手術、其餘雜費)
4.一樣按造手術表呦,所以假設手術表50%,手術費8萬,會理賠4萬元
5.一樣保險公司會比較照手術表內相近的手術,按比例計算