做體外碎石術，有理賠嗎？

請先列出您購買的保險內容及保險公司
再由專業的保險經紀人來幫你解答
並不是所有醫療險就一定有理賠喔
最後需要協調的話
我可以協助你做協調
感恩~
 

體外碎石術的確不算手術，所以手術項目是不會理賠的
但是有些會加在"特定處置項目"裡面，可以申請特定處置保險金

所以必須要視你所投保的保單才能夠知道能不能夠申請到理賠囉！

一般而言這確實是所謂的醫療處置(非手術)

因為是新式的治療方式，所以多數人買的保單確實都沒有寫在條款中

因此賠不賠幾乎是保險公司說了算

但目前有些保險公司的手術定義是有爭議的

或許在你列出投保的險種名稱 & 投保時間點後可以找出其問題點而讓你申請到理賠金

 

所謂體外碎石術，其真正名稱為:體外震波碎石術，它自1980年，首次在德國成功的應用於治療腎臟結石後，逾30年時間在臨床上超過百分之八十的尿路結石，都選擇以體外震波碎石術進行治療，相對於外科療法，它算是較安全、非侵入性的一種療法，由此可知，體外碎石術並不是新的治療方式。另外，體外震波碎石術的適用對象，最常見的是：一、小於二公分的腎臟結石者，
二、阻塞不嚴重，腎水腫輕微的輸尿管結石。
但若結石大於兩公分，或是輸尿管嚴重阻塞，就無法將結石排出，及輸尿管、腎臟出口狹窄，必須先做內視鏡截石術，將大石頭化成小石頭再夾出體外，如仍有殘留結石，再配合體外震波碎石治療，才能成功治療。
體外碎石術是目前最常選擇的結石治療方式，目前在治療時大多只需要輕微麻醉，甚至完全不需麻醉，整個治療只需大約30～40分鐘。病患除了特殊情況外，一般以門診治療為主，因此，實施體外碎石術後只要稍做休息就可以回到工作岡位。
因此，您應該要注意的是您所投保的醫療主附約內容裡是否有門診手術，如果有門診手術就可以申請保險理賠金。假設您所投保的醫療險(主附約)不是最近幾年的保險，那您就要留意您的保單裡是否有"特定處置項目"的理賠項目，如果有，那您就可以申請特定處置理賠保險金，如果沒有，您就可以考慮加保有針對門診手術的主附約的醫療險。當然，這也要考量您的預算。

你的問題是出在，台灣健保局其實沒有很明確對「手術」、「處置」，
下一個非常明確的定義，所以導致消費者和保險業務員的誤解。
健保局有的參考標準只有「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」，
這也是你這個理賠狀況的問題根源。

先來看一下腎結石的成因以及治療選項/邏輯。
腎結石是尿液中的礦物質結晶沈積在腎臟裡，有時會移動到輸尿管，
因直徑過大，導致排尿疼痛或困難引起腰腹痛或是泌尿不適。

以往常見的做法可能是透過
「腎內取石及腎盂取石術」(Nephro-pyelolithotomy)來處理。
但因治療技術不斷演進，目前大部分的小直徑腎結石，若感染的狀況不嚴重，
通常都會採用對病人生理疼痛較少的
「體外震波碎石術」 (ESWL for urolithiasis )來處理。

問題也在這，在健保局的「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」，
第二部第六章第七節中已經很清楚寫明，
現行常見的「體外震波碎石術」其實是屬於健保認定的「處置」項目，
而非如傳統取石術被健保局在第六節規類在「手術」的範疇。
你買的醫療險應該有不低的機率只有載明理賠「手術」，
但體外震波碎石"術"的命名又很容易讓人誤會他是手術(但其實是處置)，
所以你才對保險公司那麼忿忿不平，但其實他不理賠是合理的。

實務上來說，你還是可以嘗試送件理賠，
因台灣的腎結石患者人數不少，保險公司受理過很多次，
所以不少保險公司已經開放腎結石患者若以「體外震波碎石術」清除碎石，
保險公司會融通以腎內取石術的標準來比照理賠。
但因為是"融通"，意思是保險公司破例賠給你的，
所以保險公司就算拒賠，基本上也不能說他們理賠科不合理。

以上，給你參考 :)

前一陣子我去做體外碎石術，有住院一天，
就醫學來說它屬於手術一部份.然而保險公司認定為處置
翻閱保險條款針對手術定義 1.麻醉2.切開3.縫合 三項達兩項及符合
就手術定義與體外碎石數來看.確實無達到手術定義.這與目前爭議很大的微創手術(處置)相同問題.
就一般終身醫療與定額醫療須看表定內是否有處置項目(目前很多新商品已陸續開放處置項目.100年以前商品就無此項目).
但住院一天仍然有理賠
實支實付部份.除針對病房一日理賠外.若條款有載明超過健保以外之住院醫療費用.住院期間醫生建議的自費皆可理賠(與此次有相關聯)

您好,

保險條款針對手術定義 1.麻醉2.切開3.縫合 三項達兩項及符合手術，但是傳統的手術險並沒有包含，基本還是要知道您是哪家的產品？何時購買的？有的公司可以做溝通協調賠償。(因為我們公司出的終身手術險就有賠，不需要再額外溝通)

就一般終身醫療與定額醫療須看表定內是否有處置項目(目前很多新商品已陸續開放處置項目.100年以前商品就無此項目).

但如果有住院，看保單內容是否有規劃住院日額，如果有就還是有住院的理賠。
實支實付部份.除針對病房一日理賠外.若條款有載明超過健保以外之住院醫療費用.住院期間醫生建議的自費皆可理賠(雜費收據部分)

所以並不是所有醫療險就一定有理賠，最後需要協調的話，我可以協助你做協調，做專業的分析。

感恩~

祝您: 順利理賠

這部分就出在條款的細項很愛玩文字遊戲，一般人幾乎看不出來有什麼差別，
現在能做的事，把您的保單條款拿出來看，
找到「保險金的給付」那個章節，
往下看應該會看到一行
「被保險人所受的手術，若不在附表『手術項目及最高補償給付比率表/倍數』所載項目內時，由本公司與被保險人『協議』比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。」
所以可以「協議」，請您的保險業務員協助您吧。有附保費就要好好爭取屬於自己的權益。

體外碎石術是屬於健保認定的處置項目，而非手術的範圍。
因此有機會理賠的險種是實支實付。

因此要檢視您是否有實支實付，且針對手術的定義為何?
一般可跟保險公司協議理賠。