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阿秀

手割傷縫合五針,理賠問題

保單如如下:
HU1 遠雄人壽超好心殘廢照護終身保險本人100萬元
XHG 遠雄人壽超級新人生傷害保險附約本人200萬元
MRC 遠雄人壽實支實付傷害醫療保險金附加條款10萬元
RHG 遠雄人壽雄安康醫療日額給付傷害保險附約2,000元
RSM 遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約(103) 2計劃
HA3 遠雄人壽豁免保險費附約
怎麼只有賠2000?這樣對嗎?
共 7 則留言
林鈞偉
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 2 天內回覆討論區

您好,首先我們要先了解"手術"的定義,基本上就是麻醉、切開、縫合必須符合2項含以上

依照您的症狀,首先縫合是沒有問題,應無切開部分,僅剩下是否有做麻醉,依照縫合5針的狀況下,很有可能沒有實施麻醉

在理賠上來看,目前您保單內意外實支沒有問題可以理賠,在醫療實支的部分有沒有啟動是重點,若您總共門診4次依照實支實付的狀況下,應該只有理賠醫療實支,若有麻醉以及縫合可嘗試爭取醫療實支的理賠,但也就是多2000的理賠且須扣除證明書申請費用(僅以一次申請)

可能您對於醫療險"實支"與"日額"的概念沒有很清楚,網路上有很多資源提供您參考,若有不明白部分在來信詢問

1
不滿
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用戶 11011
Level 3
保險業務員 location 高雄市

手術基本上就是麻醉、切開、縫合必須符合2項含以上
但這次的事件也可以讓您學到一次經驗
 

不滿
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阿秋
Level 3
保險業務員 location 台北市

您好:
可以拍一下您所有的收據
這樣就可以一目了然了

另外,沒看到您保險計劃別各是多少
所以,可能也要麻煩您拍照保單頁面明細喔

祝早日康復

1
不滿
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阿秀
保戶

感謝各位回覆,
在急診時有手術及縫合,
但回診檢查傷口時已經是不同醫師,
最後一次門診拆線,診斷書上寫左手割傷縫合五針,於xx,xx~xx,xx門診共幾次這樣

現在理賠已下來是否有補救方法?
另外請問符合麻醉,縫合,理賠的項目是算在"好安心住院醫療"嗎?
(補上一張圖檔,中壽的保單內容,不知是否申請可理賠呢?)

 

不滿
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林鈞偉
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 2 天內回覆討論區
現在理賠已下來是否有補救方法?
不能理解您想要補救甚麼部分?讓醫療實支啟動理賠嗎?

另外請問符合麻醉,縫合,理賠的項目是算在"好安心住院醫療"嗎?
恩,您可以看一下條款內容你就能夠明白,版上的業務回答得蠻清楚的了,再多也不是我們能夠在這邊討論的

(補上一張圖檔,中壽的保單內容,不知是否申請可理賠呢?)
這個就不用想了,門診手術本來就不在理賠範圍,就已經不是有沒有符合"手術"的問題了

 

不滿
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問號
Level 3
保險業務員 location 台南市

請問鈞偉大大

這個理賠是否為「手術」對於能不能申請實支實付
有什麼關鍵性的影響嗎?
條款上並無寫說不是手術就不能理賠

條款第二條僅寫道
「經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用, 超過全民健康保險給付部分,給付實支實付傷害醫療保險金。 」
那是否為手術的問題有何意義?

所以是不是,因此意外所產生的醫療費用皆可申請理賠呢?

不滿
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林喬伊
Level 3
保險業務員 location 新北市

。手術的定義並非麻醉、切開、縫合3者中符合2項(含)以上,至少遠雄的條款不是這樣寫的

。手術的定義在條款中,應該是要在手術表中,若不在可以協議理賠(參考條款中的四、手術費用保險金)
   而一般健保的定義中,創傷縫合也不是手術,它屬於2-2-6的處置
   有興趣可以去看全民健保支付標準2-2-6內的48001C~480013C,

。一般醫療險對於手術的定義分三類
1. 像樓主保的這種,這類通常會有個手術表,在裡面的就是手術,
    某些手術險的手術表會有創傷縫合,這時候創傷縫合在該險種就是手術

2. 有一類是看健保2-2-7,在裡面的是手術,不在裡面的就不是
    類似的變形還會加上3-3-4,這類型的需看「全民健保支付標準」

3. 還有一類是沒有手術表,條款中也沒定義甚麼是手術XD

====

樓主的理賠中,按照正常的條款定義
會理賠的大概只有意外實支實付,
理賠金額是看收據金額與證明書費用

我回文的時候看不到收據寫多少,但從前文推估大概是接近2000
如果是這樣,理賠算正常

====
即使創傷縫合是手術,
所投保的醫療支實付並沒有理賠手術但未住院的狀況
所以也可以不用賠

 

1
不滿
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