南山人壽 SIR 理賠牙科手術嗎？

Q:
30歲投保南山人壽手術醫療保險 目前55歲做了牙科手術 有補骨跟翻瓣
提出理賠 被駁回
但我做的是牙科手術非牙齒手術 申覆可行嗎？
A:
這個不賠是正常的
跟牙科牙齒沒關係
會賠就是融通而已

說個故事

台壽HNRB跟HNRC在條款上也是有牙科跟牙齒手術的差別
當時我客戶購買的是HNRB 寫的是牙齒手術
當時也用翻瓣、牙周非牙齒等狀況做爭取
然而沒有成功
甚至近期的評議判決就有相關的「無理由」判決可查詢

雖說後來有爭取成功
然而主要關鍵是客戶投保的別家相同條款的公司有理賠了
是否該意思意思賠一下的「融通理賠」

以上故事供您參考

高分，妳好，很開心給你回覆～
我是省話一姐，省出來的都是重點ε≡ﾍ( ´∀`)ﾉ

去年有賠，今年卻不理賠，可以請保險公司解釋原因是否可以接受，
一般牙齒問題都是沒賠應該，有賠算賺到。

保險是拿可預知的保費去換取未知的龐大醫療費，也得符合你預算才行，
如果為了買保險把自己的生活品質壓縮得很辛苦，這不是我樂見的情況。

我是省話一姐，選我正解，我在保險經紀人公司服務，
為你提供多家比較、客觀分析的服務，歡迎諮詢:)

您好：
SIR在保單條款中明訂牙科(牙齒)手術除外，所以無法理賠；您提到去年理賠、今年不理賠是指同樣的原因在去年申請理賠有賠付、但今年卻拒賠嗎？原則上南山不會發生這樣的事喔！
您的保單中是否有同時期的實支實付呢？當時的實支實付針對病因造成的牙齒翻瓣手術是可以在限額內申請理賠的。
另外，早期不管是手術險或是實支實付，的確在保單條款裡只有認定住院手術及醫療才得以申請理賠，但由於醫療大躍進，很多疾病或意外傷害僅需門診手術即可完成治療，南山在理賠上針對早期的手術險及實支實付已放寬門診手術理賠申請。

對啊！
同樣是翻瓣手術跟補骨粉
保單同時有實支實付這塊

去年理賠的理由就同您所說的 用實支實付 放寬門診手術也給付 理賠成功
這次不賠 理由 是因手術為了植牙 所以不賠
身為保戶 實在弄不懂理賠規則是什麼？

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也祝福你爭取理賠順利！