病房費 3,000 升等病房費丶膳食費丶特別護士費
醫療自費材料 90,000 含醫師指定用藥、血液(非緊急傷病必要之輸血)、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費等費用。
手術費用 112,500 依手術名稱及費用表所載比率給付。被保險人所接受的手術,若不在「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議,以「全民健康保險醫療費用支付標準」中「手術」之規定,每五百點換算百分之十之手術項目給付比率核算給付金額