新式療法，癌症標靶藥物，門診手術到底實支實付理賠嗎？

請問遠雄rj1會賠達文西手術嗎？



因為我看他的手術章節只陪2-2-7而且也好像沒看到有賠相關條例。

1. 如果條款沒有特別聲明只認定 2-2-7 章節，就沒有這個限制。外科手術依照一般認定。但各個公司還是有慣例的認定方式。有的是以是否有「切開」「麻醉」「縫合」三項中的兩項去認定。有的是以醫師開出的診斷書中有沒有「手術」的字樣去認定。



2. 外科手術的認定方式如上所述，通常不限於 2-2-7 章節。2-2-7 章節就很明確，健保署列在 2-2-7 章節的就被認定為手術，否則就不是手術。而所謂門診手術，就是不住院，當天回家的手術。至於門診手術的「手術」，到底是以前者認定方式，還是後者 2-2-7 章節的認定方式，也是各家條款不一樣。搞不清楚差異性是很正常的，連醫師應該也答不出來或答不完整。這還是要問對於各家條款熟悉的保險人員或律師或理賠人員。因為它是一種「契約」，不純粹是「醫療」上的認定。



3. 不一定。依照最近網路上有人分享的實務爭議案例來說，原先保險公司認定達文西手術全部要用「手術醫療保險金」而不是雜費額度來理賠。但是在爭議並送評議之後有了不同的結果。可見種種看法和解釋都沒有一定的真理。只能說目前大部份的保險是以「雜費」理賠的，但是仍有少數保險公司和少數產品，會將達文西所有的費用列入「手術醫療保險金」支付。但此種列入法目前有了鬆動。只能照目前現況這樣回答您。之後主管機關會否出面強制設定統一的標準，尚未可知。

您好，很多人一直對實支實付有過高的期望，過多的不諒解（譬如為什麼不賠出院後的治療？為什麼不一定賠標靶藥物……等等？），過多的疑惑（例如為什麼買了實支實付還要買癌症險？還要買意外險？）。其實只要追本溯源，回到「實支實付」的完整名稱，叫做「住院醫療實支實付」，問題就可解決大半，或者說大半都不會發生了！



「住院醫療實支實付」，就是理賠發生住院期間的自費花費。只管有沒有住院，而不管是意外的原因、生什麼病的原因，是以「住院」為理賠的定義的。至於手術但是沒有住院的，只是特例算在內，而且有許多家並不給付「門診手術」，或者許多家「門診手術」只有 1 萬元或 1.5 萬元的理賠額度。那麼不管是受傷沒住院、生病沒住院（有人也對此感到不諒解，為什麼我買的「實支實付險」，我生病去門診，自費花費不少，卻「不給」我「實支實付」呢？理由很簡單，您買的是「住院醫療實支實付」啊！不是「生病實支實付」啊！）、癌症口服標靶藥物沒住院，都是不在定義範圍的，而不是「不賠」「不給」！！！



至於在出院之前就請醫師開立好出院後服務的藥物，這只能說是一種「使得該藥物有可能落在定義範圍內的技巧」，至於雙方要不要認真追究這藥物到底是不是在「住院期間」所「發生」，就要依實際個案情形而定了。這在目前各種爭議案例、判例都還沒有歸納出絕對可循的規則出來。所以您說的標靶藥物問題，目前都是處在這個模糊地帶。不過很不模糊，很可以確定的是，絕對不可能往後一年的藥物全部在這次出院前開出來！半年的都很難！



所以當然是「一次性給付的癌症險比較可以應付這樣的狀況」了！沒錯。癌症險之所以叫做癌症險，而「住院醫療實支實付險」不叫做「癌症險」，其理至明！至簡單！不知道為什麼總有些人要有不切實際的期望和誤解，要期望「住院醫療實支實付險」撈過界代替「癌症險」？？



至於出院才做的電腦刀，經過上面的解釋，應該也不用特別回答了。