29歲女 詢問理賠－醫療給付
於105年
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保費年繳大約三萬六
在今年進行正顎手術
申請理賠後遭拒賠,保險公司主張成人顎骨發育已停止,實無進行正顎手術之必要性。
後續在查詢相關資料發現,有篇文章
theme.foi.org.tw/ea/Article.aspx
內文提到咬合不正的分類可分三型，第一型為牙齒排列不整齊或顏面有歪，第二型為下顎牙齒內縮（暴牙），第三型為下顎牙齒比上頷牙齒外突（戽斗）。第二型及第三型會影響咀嚼功能，所以手術有其必要性。(診斷證明也都均有提到為第三性咬合不正為重建基本咀嚼功能之必要手術等字眼)
之前請業務員以第三型骨性不良有手術必要性為由向保險公司申訴,但是仍然被駁回,駁回原因還是一樣為成人顎骨發育已停止
想請教如果這類案件還有申訴的空間嗎?
新北市
保險公司主張：
咀嚼功能障礙應係指不正常齒顎排列使得食物咀嚼不完全進而導致營養不良，影響生長發育等正常機能而言。
其實這樣說的也沒錯，就算醫生開的出相關證明，但也要符合合理性
所謂的醫療必要性是如果不做這樣的治療會造成當下生命、身體的永久性傷害、甚至死亡
通常影響身體機能來說應該會在小朋友時期，你活到２９歲了已經成年再來提出
保險公司當然會認為你活得好好的，沒有立即生命危險，可以活這麼久看來進食等相關也沒問題
這樣保險公司怎麼不能去連結到做此手術是跟美容相關？
最好的方法就是舉證因為這樣的狀況造成長期身體營養不良、或是發音有問題造成社交問題心理障礙等
盡量切入因為此類影響而造成身體、心理負擔影響，不然我怎麼看也覺得跟美容相關
如果真的還是不服，那就上評議中心吧，還是不能接受話就提告走法院程序
台南市
如果醫生診斷書或病歷有寫明屬於第三型，保險公司仍然不賠的話就直接申訴吧，向保險公司申訴無效後再向評議中心提申訴。
但是以你投保的險種來說，康富是不賠牙齒手術的(不屬於健保2-2-7的手術定義)，頂多只能爭取新溫馨終身醫療險，因為條款內也有顎關節相關手術的項目。
如果醫生診斷書或病歷沒有寫到，純粹只是業務員在理賠申請書上自己寫第三型，那被拒賠的機率就很高。
台南市
且其實進行這樣正顎的手術也是要成年後才可以施行，所以保險公司的主張..有點無法接受！那麼想請教一下，如果要到評議中心提申訴，是否有什麼特別要注意的地方呢
台南市
癥結點在於保險公司認為這項手術並非實際治療所必要，而用除外責任中的美容、整形手術為理由來拒賠。所以你可以主張的論點是如果不動這個手術的話可能會影響到咀嚼的功能，並非為了美容和整形，這部分你可以跟醫生討論看看是否有治療上的必要原因。
遠雄都沒有申請調病歷，只有透過業務員口頭轉知拒賠，關於回診的部分，因為手術已經過了三個月，所以後續就沒有再約診了，可能這個部分我會再留意一下～....
感謝您的回覆，謝謝
台南市
話說業務員在這中間都沒有幫忙處理？
桃園市
我想這要爭取的空間有難處
第一.你於105年才投保，便於今年就做正顎手術
正顎手術又是診斷骨頭發育不良且影響咬合咀嚼⋯但您已29歲了！通常早已發育完成.且如果會影響咬合咀嚼、那應該很早前就不適會影響生活了！而不是投保後～過了兩年才發生這樣的問題
有些嚴重骨頭發育不良會在外觀看得到（戽斗）～這種外觀可以分辨而再投保保險就做正顎手術、不難免會被列為美容手術（因為～並不是立即性所影響身體健康的疾病）⋯⋯
除非‘你的保單是兒童時就投保～那那時確實不知道自己發育骨頭會不良 但爾後真因這原因困惱產生的不便，而執行手術 我那保險公司就不會刁難 投保時間點也是個問題 畢竟正顎手術費用不便宜
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