實支實付不理賠

您好～
您的個案要先追溯到 要保書健告的部分
有無依實際既往體況誠實告知
因是短期出險理賠，相信絕大部分保險公司都一定會調病歷
1、經檢視病歷後，保險公司認為此乃既往症狀
因此推測健告書應該未誠實告知
當然此部分要看健告書有無詢問到此部分
且當初之業務專員的處理狀況
可能您有和業務專員告知-->但業務專員為求業績，故隱瞞投保
如是此情形，需要您們要舉證（不過，應該相當有難度）
如果是不實或遺漏，既往症 依保險法本就不會理賠～
2、保險公司不會只有理賠專員判斷而已
保險公司有自己專屬簽約的醫師
理賠會根據險種、健告書 等眾多因素

最後，臨床醫學與核保醫學 兩者所注重的點 本就不一
臨床在意的是-->病患之疾病，經診治後是否如期康復
核保在意的是-->病患之既往症，其復發的機率與可能性

未如實告知，影響核保對於危險程度的判斷
因此症狀如有在健告書中需要告知
正常核保應該也是要加費或除外

以上是假設 不實或遺漏告知之狀況
保險公司依法是可以不用理賠

假使有於健康書誠實告知，那又是另一個可以討論的方向～
因目前您提供的資訊有限，故大膽先揣測
如有進一步的資訊，相信版上可以較為清楚判斷～

敬祝  身體健康～

您好
在文中你有提到
103年病歷發現影像報告檢查員臆斷同部位已疑似滑脫
所以醫生當時是否有判定滑脫?
如果有的話那拒賠應該是正常的
但如果純粹是理賠端的醫師看了片子後發現有滑脫
這時才拒賠 那就不合理了
 

Jenny Huang Hua您好：
您文中所提到理賠調出103年病歷發現影像報告檢查員臆斷同部位已疑似滑脫，
這份報告應該是出自於放射科醫師，而非出自X光檢查員，
所有診斷報告都是需要醫師才能執行，否則是違法的。
建議您若真得有疑慮，可以回去找當初幫您開單的醫師，
跟他討論當下的片子是否有可能會造成之後腰椎滑脫的狀況？
然後再決定是否向保險公司申訴。