Q:遇到這種狀況,我們有辦法反駁什麼嗎? 如果早知道是子宮肌瘤,我們會不趕快處理嗎?還要痛這麼多個月....
請問這樣該怎麼處理呢?
A:您現在要擔心的,除了不理賠外,可能還有解除契約並不退保費的問題
104年1月前:在投保之前,媽媽已有在住家附近婦產科看診。(原因:經期不舒服,會悶痛)
104年1月後:1月中 年初因台灣人壽業務推銷,投保一份實支實付。
請問您說:"104年1月前"媽媽已有在住家附近婦產科看診。(原因:經期不舒服,會悶痛)"的這個狀況,投保時是否有告知~
若有告知:請問,台壽是用加費、除外的那種方式承保?
若沒告知:近期應該會收到解除契約的存證信函,請參閱~保險法第64條、25條
第六十四條訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。
要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。
第二十五條
保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時,保險人無須返還其已收受之保險費。
另外,還請留意時效的問題,保險法第64條~"前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅";或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。若台壽"忘了"解除契約,只要經過一個月台壽就不能解除你們的這張契約、若經過一個月也未提出健康批註,之後再進行"子宮肌瘤"的治療,台壽就應依約理賠。
momomo您好:
看了所提問的問題,對於這次保險理賠的疑慮替您及媽媽深感遺憾,
雖然是投保後才確定為子宮肌瘤的問題,但是投保前有去看過診所就診了,
由於在填寫要保書時理當都會詳細詢問目前健康告知的問題,
不知道業務員是否有確實遵守正確的投保程序詢問呢?或者是本身疏忽告知而導致未誠實告知呢?
只有釐清填寫要保書時的狀況才能讓這次理賠疑慮有轉圜的機會!
期待有轉圜的曙光,若有問題歡迎再來信詢問,謝謝!
如kiven說明已經很詳細,你媽媽在承保前就有病歷存在,除非你能舉証你媽媽的病歷與子宮肌瘤無關(本人曾經因保戶被保險公司拒賠而舉証,到最後有幫保險申請到理賠,但不是你媽媽這相關病歷).
另外醫療險實支實付是否有等待期30天的問題,如果在承保時等待期內發生的事件,也是無法申請理賠的(保單條款中都有註明是否有等待期)
針對你媽媽的事件,反而你要看看你及家人中的保單是否有要重新檢視,以免日後再發生風險時而又有問題.
~因為發生風險時是依保單條款來申請理賠,就算保費多便宜,保障寫的多好,如果保單條款問題一大堆,發生風險要申請理賠時就會發生許多糾紛。
承保保險除了注意保費的多寡跟保障內容外,另外更要注意的是保單條款
以下是買保險時要注意保單條款的部份
1. 意外險:除了理賠意外身故外與殘癈外,是否有理賠燒燙傷部份,很多保險公司並沒有燒燙傷(無理賠),有的只有理賠25%,但是也有理賠100%,同樣是意外險,如果因意外發生火災導致燒傷,沒有理賠燒燙的意外險,是一毛也不會理賠的,因為沒有殘癈也沒有燒死,所以沒有理賠。
2.醫療險:分為支實實付跟日額即付,實支實付主要是支付病房費用支出,日額即付是給付生活費用,兩者功能不一樣,所兩者都一定要承保。
實支實付是屬於一年一約型醫療險,每五年會調整一次保費,最高承保年齡只到75歲。
日額即付又分”帳戶型”、”倍數型”及”無限額型 “
帳戶型:是指理賠金有一定的額度,終身保障(大都是繳費20年終身保障),但是當醫療費大於所定的限額時,其契約中止,但如果醫療花費低於額度時而被保險人身故,那麼會退還所剩的保額,且保費貴。
無限額型:是指理賠金無限制額度,終身保障,保費便宜。
倍數型:其指定限額度高,當醫療費大於所定的限額時,其契約中止,但如果醫療花費低於額度時而被保險人身故,那麼不會退還所剩的保額,保費比帳戶型便宜。
日額即付:繳費20年終身保障,屬於終身型(但也有的保險公司日額即付不是終身型醫療險,所以一定要注意保單條款),(保的保險公司的日額即付不屬於終身醫療險,有的只有承保到75歲或70歲,其承保年齡依各家保險公司醫療險的保單條款所規定),另外要注意是住院一天理賠多少錢(是否能夠支費病房費用),是否有理賠門診手術(許多家保險公司的醫療險是沒有理賠門診手術這一部份),燒燙傷病房與加護病房住院理賠天數為多少(有的只理賠7天,有的理賠30天,有的理賠90天),是否有手術條款限制(有的保險公司手術理賠項目問題一大堆),有的有手術理賠次數限制....這些理賠條款都可以從保單條款看的出來。
3.癌症險:以承保症險來說,要注意的是否有理賠併發症,何謂併發症,在治療癌症過程中,因癌症引起的其它病狀都叫併發症 ,醫學報導中,在治療癌症中,有7~8成是在治療併發症的,如果癌症險中沒有理賠併發症的話,因癌症引起的併發症,不論是住院、手術、門診都是沒有理賠的,以現在的癌症險來說已經為帳戶型癌症險,另外,在手術理賠中要注意是否有癌症手術次數限制(有的限制一年只能動三次手術)…。
以保險經紀人來說,保險經紀人能賣多家保險公司的保險商品,所以能客觀推薦客家保險公司的商品,並針對客戶的需求來作搭配,再來,保險經紀人並不屬於任何一家保險公司,所以當發生理賠時,保險經紀人能站在保戶的立場來為客戶爭取理賠,而且跟保險經紀人承保保險並不需求另外收取費用,當規劃同一家保險公司的保險商品時,其保費都是一樣的,並沒有比較貴,當發生理賠時,申請理賠也是很簡單,並不會造成客戶的困擾,當然,如果您跟保險經紀人承保保險,其理財賠、契變…等服務也是交由保險經紀人來服務您…以上大約介紹保險經紀人。
合作的保險公司有:新光、遠雄、全球、富邦、中國、安聯、…等人壽險跟產險。
參考資料: 白紙黑字的保單條款會比業務員口頭承諾來的有保障
錠嵂保險經紀人 王彗珊